つわり
現代医学編
妊娠嘔吐ともいい、妊娠が成立した5週目頃から特に空腹時を中心に悪心を感じた時に嘔吐するもので、約4週間前後で自然に消失する軽度のものをいう。悪心・嘔吐に伴い、食欲不振や嗜好の変化、唾液の分泌亢進などの消化器症状、時には気分の変化といった精神症状を示すこともある。日常生活に支障をきたさない程度のもので、生理的と考えられている。前妊婦の約50～80%が自覚し、経産婦よりも初産婦に多く見られる。なお、つわりは朝の起床時や朝食後に起こることが多い。
1.分類
(1)つわり
一般的に妊娠初期に発症する軽度の消化器症状であり、日常生活が障害されず、治療の必要のないものをいう。
(2)妊娠悪阻
つわり症状が進み、経口摂取ができず日常生活にも影響を及ぼし、全身症状を伴った病的状態になった状態をいう。産婦人科における定義はつわりの症状が悪化し、治療を必要とする状態になった場合となっている。
妊娠12週を超えて嘔吐が続くと胎児、母体が危険となり、妊娠悪阻として治療がされることとなる。
2.成因
つわりは妊娠12～16週頃までにほとんど自然に消退していくことから、妊娠による内分泌学的、代謝的、精神医学的要因の急激な変化による母体の一時的不適応によるものと考えられる。変化に対する適応が成立すれば症状は自然に消退する。
(1)内分泌的変化
①ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)
妊娠初期に増加し、8～12週頃ピーク値を示す。つわりや妊娠悪阻の症状の発現、憎悪もこの時期に一致する。多胎妊娠や胞状奇胎などでは高hCG値と共に悪阻症状が強く認められる。このことからhCGと妊娠悪阻との関係が古くから注目されている。hCGが悪阻を起こさせる機序については不明であるが嘔吐中枢のhCGに対する感受性の異常亢進によるものと推測されている。
②チロシキン(T4)
hCGの中でもasialo-hCGは甲状腺を刺激するため、妊娠初期には一過性の甲状腺機能亢進症の状態になりやすいといわれている。妊娠悪阻患者では遊離チロキシン(fT4)の値が高いことや悪阻症状の改善に伴ってT4値が正常化する。このためチロシキンが悪阻の発症に関係していると考えられている。しかしチロシキンが症状を起こす機序は明らかでない。
(2)代謝性変化
妊娠に伴う体内の代謝環境の変化が成因であるという考え方もある。蛋白質代謝の変化によるビタミンB群の欠乏が嘔吐を誘発するのではないかともいわれている。
(3)精神医学的要因
妊娠に伴う環境の変化にうまく適応できないと妊娠悪阻症状が憎悪すると捉えられ、その傾向は特に望まぬ妊娠の場合などに強くなる。望んだ妊娠であっても、母親になるという責任感や分娩に対する恐怖感がストレスとなって不安定な精神状態に陥り、つわりが出現すると考えられている。このような精神医学的要因は、経産婦より初産婦で生じることが多い。初産婦の妊娠悪阻の発現率は高くなる。妊娠にはつわりがつきものであるという固定観念により、悪心、嘔吐が症状(身体化)すると考えられている。
3.診察
(1)つわりであると判断するには
a,患者が妊娠初期である。
b,妊娠成立以降からつわり症状が出現した。
c,悪心、嘔吐をきたす疾患を有していない。
以上の要件が必要である。
※悪心、嘔吐をきたす疾患
消化器系疾患(胃炎、胃・十二指腸潰瘍、胃癌、虫垂炎など)、脳神経系疾患、骨盤炎症性疾患、精神疾患、いずれも悪心、嘔吐以外に疾患固有の症状を伴う事から鑑別は比較的容易である。
(2)つわりの程度を見極める
①体重 ②飲水量 ③食物摂取量 ④悪心回数 ⑤嘔吐回数 ⑥嘔吐量 ⑦尿量を把握することが必要である。
つわりは症状が進むに従い、飲水量、食物摂取量が低下する。悪心、嘔吐回数は増加する。体重減少、尿量減少、濃縮尿の出現などもみられるようになる。妊娠悪阻に進展することになるので、徴候がみられる時はは専門医の手に委ねるべきである。